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科室質量與安全管理小組工作計劃
日子在彈指一揮間就毫無聲息的流逝，又迎來了一個全新的起點，是時候開始制定計劃了。計劃怎么寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的科室質量與安全管理小組工作計劃，希望能夠幫助到大家。
科室質量與安全管理小組工作計劃1
一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意識。
全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。
二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，ピ詒Ｕ喜∪稅踩的同時加強自我保護。
三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。
完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 。
四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。
五、加強“三基三嚴”訓練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊
加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。
六、重視醫療文件的內在質量與安全。
醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的'簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
八、嚴格科室技術準入ゼ憂懇攪浦柿靠己恕
醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。
科室質量與安全管理小組工作計劃2
一、人員組成與職責
(一)、人員組成
組長：李玉生
組員：岳術義盧波何妮娜
(二)、科室質量與安全管理小組工作職責
1、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。
2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。
3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。
4、根據醫院《保定市第二中心醫院質量與安全管理考核方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。
5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理核心制度，提高醫療質量，保障醫療安全。
6、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。
7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。
2、質量管理目標
1、醫療核心制度落實率100%
2、院內急會診到位時間≤10分鐘
3、三基三嚴技術操作考核合格率100%
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見并發癥發生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫務科要求
8、住院單病種管理按醫務科要求
9、大額醫療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13、 CT檢查陽性率≥60％
14 、MRI檢查陽性率≥60％
15、大型X光機檢查陽性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉率≥90％
18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100%
35、病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫院感染發生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開展新技術、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。
11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。
12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。
14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見并發癥發生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫務科要求
8、住院單病種管理按醫務科要求
9、大額醫療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13 、CT檢查陽性率≥60％
14、MRI檢查陽性率≥60％
15、大型X光機檢查陽性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉率≥90％
18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫院感染發生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開展新技術、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。
11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。
12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。
14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。
5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。
2022年1月11日
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應征合格率≥90％
25、營養食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎護理合格率≥90％
37、分級護理合格率≥90％
38、危重患者護理合格率≥90％
39、護理技術操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%
51門診患者滿意度≥90％
52、醫院感染發生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開展新技術、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的.實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。
11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。
12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。
14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。
5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。
2022年1月11日
43、輸血操作合格率100%
44、醫療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫院感染發生率同比下降或合理
53、醫院感染現患調查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫療設備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%
57、衛生達標95分
58、新開展新技術、新項目不少于2項
59、人才培養：2022年送出1人外出進修
3、落實措施：
1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。
3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。
6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。
7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。
8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。
9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。
11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。
12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。
13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。
14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。
15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。
16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。
2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。
5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。
科室質量與安全管理小組工作計劃3
為進一步完善醫院質量與安全管理長效機制，加強對科室質量與安全管理，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理、院感質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平，結合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫技科室。
二、科室質量與安全管理小組（統稱“科室質控小組”）
各科室質控小組成員人數視科室具體情況自行確定。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，擔任科室質控小組組長，成員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質量與安全管理聯絡員及其他有質量管理能力且責任心強的人員。
三、質控小組工作職責
1、科室是質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量的第一責任者。
2、科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監控。
3、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。
4、科室質控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現持續改進。
5、根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并掌握和運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。
6、結合本專業特點及發展趨勢，按照國家診療規范，完善本科常見疾病診療、技術規范、藥物使用規范并組織實施，責任到人。及時通報質量管理信息，提高醫療質量，保障患者安全。
7、認真落實醫院質量與安全的相關要求，落實相關法律法規及各項核心制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的質量與安全意識和質量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記錄。
9、科室質控小組活動情況每月上報相關職能部門與質管辦。
四、科室質控小組活動內容及要求
（一）活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日常管理外，定期召開質量與安全管理活動討論至少1次/月。
（二）活動的形式：運用PDCA方法持續改進質量管理工作，采取現場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
（三）活動的主要內容：
1、質量與安全監測指標（日常工作量指標、住院患者相關指標、單病種質量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染監測指標、各醫技科室專科質量指標等）；
2、核心制度執行情況（醫療、護理核心制度）；
3、患者安全目標管理；
4、病案質量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫療安全（不良）事件管理；
8、醫院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過30天患者的"管理、大額醫療費用患者的管理等。
（四）活動記錄及要求：
1、各臨床醫技科室的質量與安全管理小組活動，必須嚴格按照《三級綜合醫院評審標準（20xx年版）》中有關本科室的各項評價標準要求，認真組織開展實施。
2、科室質控小組活動討論的時間必須提前一天質管辦以便督導或參與。
3、質控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統一排版。
五、建立質量與安全管理聯絡員機制
（一）聯絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業務、責任心強的醫師（技師）和護師擔任本科室質量與安全管理聯絡員，并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。
（二）聯絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯絡員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，質管辦及各相關職能部門每年度組織1—2次全院科室質量與安全管理聯絡員業務能力培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。
（三）聯絡員的職責：
1、在科室主任、護士長的`領導下開展工作。
2、協助科室主任和護士長，做好本科室各項醫療相關統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。
3、協助科室做好醫院和本科室對質量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協助科室做好上級衛生行政部門醫療質量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質管辦組織的相關醫療質量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的意見或建議反饋給質管辦。
六、獎懲辦法
（一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據。
（二）對于科室管理規范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好。綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題的，每年全院評選3名“優秀科室質控小組”和質控聯絡員，并予以相應獎勵。
（三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差。綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科室質控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯絡員年度評優評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯絡員資格，由科主任、護士長重新指定。
獻，使檢驗科工作更上一層樓。為醫院順利晉級做出自己的努力。
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