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質量與安全管理小組工作計劃

時間：2023-12-21 11:13:42 工作計劃范文我要投稿

人民醫療質量與安全管理小組年度工作計劃推薦度：
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質量與安全管理小組工作計劃

　　日子如同白駒過隙，迎接我們的將是新的生活，新的挑戰，寫一份計劃，為接下來的學習做準備吧！計劃到底怎么擬定才合適呢？以下是小編收集整理的質量與安全管理小組工作計劃，歡迎大家分享。

質量與安全管理小組工作計劃

質量與安全管理小組工作計劃1

　　為落實醫療核心制度,確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃。

　　一、強化思想認識，持續發展：

　　科主任、護士長繼續抓好質量管理工作,落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為.使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

　　二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

　　1、病床使用率≥92%

　　2、平均住院日≤14天

　　3、入院三日確診率≥90％

　　4、術前平均住院日≤3

　　5、入出院診斷符合率≥95％

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　　7、手術前后診斷符合率≥90%

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　9、三基考核合格率100%80/100

　　10、門診病歷書寫合格率≥90％90/100分分以上

　　11、甲級病案率≥90％無丙級病歷

　　12、醫療設備儀器完好率≥90%

　　13、急救儀器藥物完好率100％

　　14、抗菌素使用范圍＆<60％ddd＆lt；40％，藥敏＆gt；80％,抗菌素限制使用率

　　＆lt；50%

　　15、手術250臺

　　三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

　　1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分結果與獎金掛鉤。

　　2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房、重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話,植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話,嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續改進。

　　四、認真做好醫療文書書寫管理工作

　　1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

　　2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度，科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦.相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤.促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率,達到提高病歷質量的目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：

　　1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查,規范書寫手術安全核查書。

　　2月份:“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

　　4月份:輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。

　　5月份:抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

　　6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。

　　1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

　　2、患者術前病情的評估的重點范圍。

　　3、手術風險評估。

　　4、術前準備。

　　5、臨床診斷、實施手術方式。

　　6、明確是否需要分次完成手術等。

　　7、檢查病歷記錄情況。

　　8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

　　7月份:①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度,植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知,被授權于病案簽名的一致.②第二季度討論病例疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。

　　8月份：合理用藥包括抗生素專項治理和用藥的'情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

　　10月份:①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

　　11月份：手術分級動態管理、考核、授權等。

　　12月份一年來醫療質量與管理總結,鞏固成績,改正缺點持續改進.五、定期召開質管小組

　　會議，及時反饋，總結.每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師,每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

質量與安全管理小組工作計劃2

　　為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃

　　一、強化思想認識，持續發展：

　　科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

　　二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

　　1、病床使用率≥92%

　　2、平均住院日≤8天

　　3、入院三日確診率≥90%

　　4、術前平均住院日≤2天

　　5、入出院診斷符合率≥95%

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　　7、手術前后診斷符合率≥90%

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

　　11、甲級病案率≥95%，無丙級病歷

　　12、醫療設備，儀器完好率≥90%

　　13、急救儀器，藥物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范圍≤60%，DDD≤40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率≤30%15、手術500臺

　　三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

　　1、參照二級甲等醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

　　2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

　　四、認真做好醫療文書書寫管理工作

　　1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、

　　2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的.則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：

　　1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

　　2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，

　　3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

　　6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

　　1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

　　2、患者術前病情的評估的重點范圍

　　3、手術風險評估

　　4、術前準備

　　5、臨床診斷、實施手術方式

　　6、明確是否需要分次完成手術等。

　　7、檢查病歷記錄情況

　　8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

　　7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

　　②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。8月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

　　9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

　　12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

　　五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

質量與安全管理小組工作計劃3

　　一、人員組成與職責

　　(一)、人員組成

　　組長：李玉生

　　組員：岳術義盧波何妮娜

　　(二)、科室質量與安全管理小組工作職責

　　1、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

　　2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

　　3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

　　4、根據醫院《保定市第二中心醫院質量與安全管理考核方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

　　5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理核心制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

　　6、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

　　7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

　　2、質量管理目標

　　1、醫療核心制度落實率100%

　　2、院內急會診到位時間≤10分鐘

　　3、三基三嚴技術操作考核合格率100%

　　4、平均住院日≤15天

　　5、住院患者危重比≥15%

　　6、常見并發癥發生同比下降或合理

　　7、臨床路徑管理按醫務科要求

　　8、住院單病種管理按醫務科要求

　　9、大額醫療費用患者病情分析率100%

　　10、住院超30天患者病情分析率100%

　　11、入出院診斷符合率≥95％

　　12、臨床主要診斷符合率≥60％

　　13、 CT檢查陽性率≥60％

　　14 、MRI檢查陽性率≥60％

　　15、大型X光機檢查陽性率≥50％

　　16、住院危重患者搶救成功率≥80％

　　17、治愈好轉率≥90％

　　18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％

　　19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

　　20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

　　21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

　　22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

　　23、開展成分輸血比例≥85％

　　24、輸血適應征合格率≥90％

　　25、營養食堂患者就餐率≥70%

　　26、患者各類知情同意書簽署率100%

　　27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％

　　29、危重患者訪視率100%

　　30、住院患者隨訪率≥80%

　　31、不良事件報告率≥95%

　　32、各種檢查申請單合格率≥90％

　　33、護理核心制度落實率100%

　　34、急救物品完好率100%

　　35、病床使用率85-93%

　　36、基礎護理合格率≥90％

　　37、分級護理合格率≥90％

　　38、危重患者護理合格率≥90％

　　39、護理技術操作合格率≥95%

　　40、患者身份識別正確率100%

　　41、患者病情評估率100%

　　42、用藥正確率100%

　　43、輸血操作合格率100%

　　44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

　　45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

　　46、門診處方書寫合格率≥95％

　　47、門診病歷書寫合格率≥90％

　　48、法定傳染病報告率100%

　　49、門診三次確診率≥90％

　　50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

　　51、門診患者滿意度≥90％

　　52、醫院感染發生率同比下降或合理

　　53、醫院感染現患調查實查率≥96％

　　54、出院患者滿意度≥90％

　　55、大型醫療設備安檢率100%

　　56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

　　57、衛生達標95分

　　58、新開展新技術、新項目不少于2項

　　59、人才培養：2022年送出1人外出進修

　　3、落實措施：

　　1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。

　　2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

　　3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

　　4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

　　5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

　　6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

　　7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

　　8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

　　9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

　　10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

　　11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

　　12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

　　13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。

　　14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

　　15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

　　16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

　　四、考核及獎懲：

　　1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

　　2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

　　3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

　　4、平均住院日≤15天

　　5、住院患者危重比≥15%

　　6、常見并發癥發生同比下降或合理

　　7、臨床路徑管理按醫務科要求

　　8、住院單病種管理按醫務科要求

　　9、大額醫療費用患者病情分析率100%

　　10、住院超30天患者病情分析率100%

　　11、入出院診斷符合率≥95％

　　12、臨床主要診斷符合率≥60％

　　13 、CT檢查陽性率≥60％

　　14、MRI檢查陽性率≥60％

　　15、大型X光機檢查陽性率≥50％

　　16、住院危重患者搶救成功率≥80％

　　17、治愈好轉率≥90％

　　18、藥品收入占醫療總收入比例≤45％

　　19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

　　20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

　　21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

　　22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

　　23、開展成分輸血比例≥85％

　　24、輸血適應征合格率≥90％

　　25、營養食堂患者就餐率≥70%

　　26、患者各類知情同意書簽署率100%

　　27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％

　　29、危重患者訪視率100%

　　30、住院患者隨訪率≥80%

　　31、不良事件報告率≥95%

　　32、各種檢查申請單合格率≥90％

　　33、護理核心制度落實率100%

　　34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%

　　36、基礎護理合格率≥90％

　　37、分級護理合格率≥90％

　　38、危重患者護理合格率≥90％

　　39、護理技術操作合格率≥95%

　　40、患者身份識別正確率100%

　　41、患者病情評估率100%

　　42、用藥正確率100%

　　43、輸血操作合格率100%

　　44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

　　45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

　　46、門診處方書寫合格率≥95％

　　47、門診病歷書寫合格率≥90％

　　48、法定傳染病報告率100%

　　49、門診三次確診率≥90％

　　50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

　　51、門診患者滿意度≥90％

　　52、醫院感染發生率同比下降或合理

　　53、醫院感染現患調查實查率≥96％

　　54、出院患者滿意度≥90％

　　55、大型醫療設備安檢率100%

　　56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

　　57、衛生達標95分

　　58、新開展新技術、新項目不少于2項

　　59、人才培養：2022年送出1人外出進修

　　3、落實措施：

　　2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

　　3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

　　4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

　　5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

　　6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

　　7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

　　8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

　　9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

　　10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

　　11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

　　12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

　　15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

　　16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的`合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

　　四、考核及獎懲：

　　1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

　　2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

　　3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

　　4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

　　5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

　　2022年1月11日

　　23、開展成分輸血比例≥85％

　　24、輸血適應征合格率≥90％

　　25、營養食堂患者就餐率≥70%

　　26、患者各類知情同意書簽署率100%

　　27、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%28甲級病歷率≥90％

　　29、危重患者訪視率100%

　　30、住院患者隨訪率≥80%

　　31、不良事件報告率≥95%

　　32、各種檢查申請單合格率≥90％

　　33、護理核心制度落實率100%

　　34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%

　　36、基礎護理合格率≥90％

　　37、分級護理合格率≥90％

　　38、危重患者護理合格率≥90％

　　39、護理技術操作合格率≥95%

　　40、患者身份識別正確率100%

　　41、患者病情評估率100%

　　42、用藥正確率100%

　　43、輸血操作合格率100%

　　44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

　　45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

　　46、門診處方書寫合格率≥95％

　　47、門診病歷書寫合格率≥90％

　　48、法定傳染病報告率100%

　　49、門診三次確診率≥90％

　　50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

　　51門診患者滿意度≥90％

　　52、醫院感染發生率同比下降或合理

　　53、醫院感染現患調查實查率≥96％

　　54、出院患者滿意度≥90％

　　55、大型醫療設備安檢率100%

　　56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

　　57、衛生達標95分

　　58、新開展新技術、新項目不少于2項

　　59、人才培養：2022年送出1人外出進修

　　3、落實措施：

　　2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

　　3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

　　4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

　　5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

　　6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

　　7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

　　8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

　　9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

　　10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

　　11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

　　12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

　　15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

　　四、考核及獎懲：

　　1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

　　2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

　　3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

　　4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

　　5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

　　2022年1月11日

　　43、輸血操作合格率100%

　　44、醫療器械消毒滅菌合格率100%

　　45、醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運符合醫院要求

　　46、門診處方書寫合格率≥95％

　　47、門診病歷書寫合格率≥90％

　　48、法定傳染病報告率100%

　　49、門診三次確診率≥90％

　　50、嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者100%

　　51、門診患者滿意度≥90％

　　52、醫院感染發生率同比下降或合理

　　53、醫院感染現患調查實查率≥96％

　　54、出院患者滿意度≥90％

　　55、大型醫療設備安檢率100%

　　56、消防器材配置合理，維修養護及時，完好率100%

　　57、衛生達標95分

　　58、新開展新技術、新項目不少于2項

　　59、人才培養：2022年送出1人外出進修

　　3、落實措施：

　　2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

　　3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

　　4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

　　5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

　　6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

　　7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

　　8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

　　9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

　　10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

　　11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

　　12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

　　15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

　　四、考核及獎懲：

　　1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

　　2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

　　3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

　　4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

　　5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

質量與安全管理小組工作計劃4

　　1.加強麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。

　　2.　合理規范的使用麻醉，質量與安全小組督察及記錄。

　　3.加強員工對麻醉設備操作規程的掌握，能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養,有記錄,手術藥品和器材有適度儲備。

　　4.對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

　　5.深刻領會“危重患者管理制度”科室應加強對危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應急反應能力.加強對“科室處理急危重癥患者的應急預案”的培訓，對預案內容進行模擬訓練,要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度"并保證聯系通訊工具暢通以便出現各種突發事件時,相關人員能確保按時到位.履行各項告知程序,充分尊重患者權益。

　　6.知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。

　　7.術前麻醉訪視：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認,確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥,并準備麻醉器械，落實查對制度,每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃)，重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

　　8.術中管理:術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話,落實查對制度。

　　9.術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、呼吸狀態等），應按規定時限去病區查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

　　10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關規定進行管理與儲存，做到“三專”管理（專人、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴格的使用管理規范與程序。

　　11.對員工進行心肺復蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓，做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實“住院醫師規范化培訓方案”，有計劃,有記錄。

　　12.醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》的內容要求,落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”。

　　1）交待術前禁食、禁水,術前用藥，更衣，小便等。

　　2）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術后與麻醉相關的感覺和注意事項。特別要強調具體麻醉方法由麻醉手術科醫師根據病情和手術的'要求決定，而且術中可能根據病情和手術變化而改變麻醉方法。

　　3）向患者解釋麻醉手術科醫師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。

　　4）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發癥、可能使用的麻醉方法.

　　5）講明術后鎮痛的必要性、優缺點、可能的價格,并將鎮痛裝置未列入醫保的項目進行說明.

　　6）住院醫師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書,講解所列內容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規定）

　　13.住院醫師如對手術方案或其他外科有關問題有疑問應與外科醫師討論和詢問,必要時寫下病程記錄。住院醫師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術方案、術者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫師應借此機會對住院醫師進行教學。

　　14.主治醫師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字,認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫師應借此機會對住院醫師進行教學。

　　15.新到住院醫師或進修醫師進入臨床后,每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續三個月連續三次均不能達標的進修醫師應退回，本院住院醫師不準進入下一站輪轉。

　　（一）麻醉知情同意書簽寫和審核的規定

　　1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。

　　2、麻醉知情同意書簽寫程序：

　　1)麻醉手術科臨床主管醫師安排好第二天的擇期手術后，麻醉手術科醫師（一般為住院醫師）根據安排的手術填寫麻醉知情同意書，到相關病房看病人，交待有關問題，簽寫知情同意書（包括簽名,關系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調，并要求家屬就這項情況專門簽字.

　　2）擇期手術麻醉手術科醫師術前看病人時,如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院,可將麻醉知情同意書放入病歷內，并通知值班護士或管床外科醫師;如果病人在,家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫師，或第二天到麻醉手術科找有關醫師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術科醫師根據病情和手術的需要決定和改變麻醉方法和方案.

　　3）如果手術病人要求術后鎮痛，需在麻醉知情同意書上有關位置簽字；非手術病人要求鎮痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。

　　4)每日值班人員接到急診手術通知單后，應立即到有關病房看病人,簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術室簽麻醉知情同意書;如果病人沒有家屬簽字,需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎麻醉或門診手術麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

　　3、麻醉知情同意書的審核：

　　麻醉手術科主治醫師進入手術間后,再次檢查麻醉知情同意書中所有項目,核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。

　　4、臨床工作中主治醫師與住院醫師的關系：

　　住院醫師每日的臨床工作向主管的主治醫師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫師提出,但必須無條件服從主治醫師的處置意見；對病人出現的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現任何問題由主治醫師負責。如果住院醫師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫師指示處理病人，出現任何問題由住院醫師負全責。有行醫執照的住院醫師不能單獨留下無執照的醫師觀察和處理病人。

　　在臨床麻醉工作中,下列時間1-5項主治醫師原則上必須在病人身邊；6—8項主治醫師必須在住院醫師明確的地點,且能在30秒內趕到病人身邊。在下列情況發生前，住院醫師應預計時間并提前通知主治醫師:

　　（1)全麻誘導、神經阻滯和中心靜脈穿刺置管;

　　（2）大血管和重要血管的阻斷和開放;

　　（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管;

　　（4）術后換床和轉運病人到pacu和icu；

　　(5)住院醫師要求和住院醫師出手術間。

　　（6）硬膜外實驗量期間；

　　（7）特殊復雜體位變化;

　　（8）體外循環轉機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；

　　（二）麻醉后訪視制度

　　1、一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪,特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行情況和有關麻醉并發癥等。

　　2、將隨訪結果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術中或術后發生任何與麻醉有關的問題或病情不穩定或有特殊情況者必須隨訪.術后1-3天，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察，如發現并發癥，應繼續隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關：

　　(1）、神經系統:頭痛,感覺異常,意識狀態

　　(2）、呼吸系統:氣管插管后并發癥，呼吸系統感染

　　(3）、循環系統：有無術后休克,心律失常，心絞痛等

　　(4)、消化系統：惡心，嘔吐，腹脹等

　　（5）、泌尿系統：有無少尿,尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關,均需記錄，并觀察其治療效果。3、遇與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同處理或提出處理意見,隨訪至情況好轉。

　　3、發現麻醉后嚴重并發癥，必須在科內進行討論，分析原因。

　　一、計劃目標:

　　1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

　　2、擴大術后疼痛治療范圍,加強醫護管理,優化藥物配比,降低相關并發癥發生率.

　　3、繼續進行麻醉效果和輸血效果統計分析.

　　二、具體措施：

　　1、第一季度在科室內再次組織學習相關制度。2、繼續執行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫患溝通.

　　4、管理措施：前一天所有正常上班人員,必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質人員替代完成.有特殊情況須向主麻醫師及時匯報，并完成相關準備。麻醉后隨訪由經過培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。

　　5、組織各手術科室醫護人員開展術后疼痛管理知識培訓.

　　6、麻醉手術科醫師訪視病人時根據患者病情及手術方式主動與患者及家屬交代術后疼痛治療相關知識.

　　7、科室內結合術后疼痛效果反饋及時調整相關藥物配比，不斷降低不良反應和并發癥的發生率。

　　8、適時推出急性疼痛護理記錄單,由病房護士負責臨床護理觀察，出現問題請示管床醫師或麻醉科醫師,并及時執行醫囑，更大程度提高術后疼痛管理質量。

　　9、定期組織科室醫師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現的問題，并升級改進麻醉信息管理系統中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性.

　　10、定期組織科室醫師學習臨床輸血管理規范,開展多途徑容量管理及自體血回輸等，嚴格登記麻醉信息管理系統中輸血管理評價板塊，輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術麻醉過程中輸血合理有效。

質量與安全管理小組工作計劃5

　　一、加強組建醫療質量辦公室隊伍，完善各項醫療質量制度和考核標準。

　　建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院組建成立以常務副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作。

　　二、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。

　　醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在完善醫療管理制度的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，要求各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》執行。

　　三、根據試用期內實際操作發現的問題，優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。

　　科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨、便捷、優質的醫療服務。

　　四、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。

　　加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是的節約，事故就是的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫務科、科教科對全院醫務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。

　　醫療質量與安全管理小組工作計劃2

　　一、逐步完善質量控制中心組織機構建設體系，建立健全質量評審標準

　　（一）成立完善質控中心專家組。

　　（二）協助各地建立醫療質量控制分中心。

　　按照衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛生廳關于構建全省醫療質量控制網絡的通知》的要求，完善各地市州的兒科質控分中心的建設，全面有效開展兒科的質量控制工作。

　　（三）起草四川省兒科質控標準。

　　逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經病、小兒內分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業疾病起草質控標準，制定完善兒科醫療質量管理與控制標準；努力建設一支全省的大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。

　　二、對全省兒科的'管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現場督導檢查

　　全面梳理全省兒科專業、學科發展及人才隊伍、診療技術水平及能力現狀；開展疾病譜調查，如兒童腎病綜合征發病情況調查等，為衛生行政主管部門及政府決策提供依據；完成20xx質控信息收集、匯總、分析、評價、反饋、指導糾偏相關舉措或方法；省兒科質控中心專家將會同分中心專家到各地市州對全省各相關醫療機構檢查指導兒科開展質控工作情況進行抽查，找出存在問題，提出改進方法；為醫院等級評審及評價提供日常監控結果數據。

　　三、加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作

　　1。舉辦專家組成員培訓會議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。20xx年，四川省兒科質量控制中心擬召開不少于2次的省中心專家組會議，加強對基層醫療機構的指導培訓工作規范化。

　　2。編制四川省兒科質量控制中心培訓教材。根據培訓目標，編寫1本有關《新生兒疾病診療培訓》的教材，結合教材內容對相關人員進行培訓。

　　3。對四川省兒科質量控制中心成員進行培訓。借助國家及省繼續醫學教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規范化建設，適宜技術推廣，新技術介紹等開展培訓；為規范和提高兒科醫護人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標是加強及規范新生兒科的建設、管理、疾病診療等做專題培訓。

　　四、建立和完善醫療質量控制中心工作信息化系統建設工作

　　（一）開展相關疾病信息上報。

　　逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專人負責信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的設備技術條件；中心將對我省上報的兒科相關疾病質控信息進行收集整理、統計、分析、評估反饋、指導糾偏相關舉措或方法，同時，質控中心要加強對醫療機構的技術指導，將信息報送的及時性、完整性和安全性作為醫療機構兒科診療醫療質量控制的重要指標；為醫院等級評審及評價提供日常監控結果數據。

　　（二）建立醫療質控中心不良事件信息報告系統。

　　逐步建立醫療質控中心不良事件信息報告系統，充分利用醫療質控中心不良事件信息報告系統這個平臺，交流和分享風險防范經驗，增強風險防范意識，提高風險防范能力，最終實現保障患者健康和醫療安全的目標。

　　（三）完善質控中心信息化建設，搭建信息化溝通交流平臺。

　　利用已建成的四川省兒科質控中心網站，擴大全省兒科質控的宣傳力度，利用網絡的便捷性和開放性，將培訓課件、相關表格等資料掛網，加強與分中心交流聯系，同時繼續完善兒科質控中心網絡建設，開通疑難疾病遠程會診通道，組織專家開展多種形式的適宜技術推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實提高醫療質量保證醫療安全。

　　五、其他工作

　　協助及支持各地市州建設兒科，推動建設省或市級的臨床重點專科。抄送：國家衛生和計劃生育委員會醫政司、醫管司，省中醫藥管理局，省衛生執法監督總隊，各省級臨床質量控制中心，省八一康復中心。

　　醫療質量與安全管理小組工作計劃3

　　在院醫療質量管理委員會領導和監督下，根據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》參照衛生部《20xx年三級專科醫院評審標準實施細則》，制定本科醫療質量安全管理持續改進計劃和管理目標。

　　一、科室管理：

　　1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環節進行檢查監控，并按要求填寫門診科室質控記錄。

　　2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫療安全。

　　3、按科室實際情況制定工作計劃，按時完成計劃，不斷提高醫療質量達到強化質量與安全意識。

　　4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。

　　二、醫療質量管理目標

　　1、嚴格執行首診醫師負責制。

　　2、門診病歷書寫完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。

　　3、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。

　　4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。

　　5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　6、處方書寫規范合格，合格率≥95%。

　　7、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　A、請上級醫師診查；

　　B、收住院或和病人進行有效的病情溝通。

　　8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　A、收住院；

　　B、患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　9、按專科收治病人。

　　10、病人做檢查未歸時，醫生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。

　　11、做好門診日志登記工作。

　　12、傳染病上報率100%

　　13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達100%

質量與安全管理小組工作計劃6

　　為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的`內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

　　一、強化思想認識，持續發展：

　　二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

　　1、病床使用率≥92%。

　　2、平均住院日≤14天。

　　3、入院三日確診率≥90%。

　　4、術前平均住院日≤3。

　　5、入出院診斷符合率≥95%。

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%。

　　7、手術前后診斷符合率≥90%。

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%。

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）。

　　11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。

　　12、醫療設備，儀器完好率≥90%。

　　13、急救儀器，藥物完好率＝100%。

　　14、抗菌素使用范圍60%，DDD40%，藥敏80%，抗菌素限制使用率50%。

　　15、手術720臺。

　　三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

　　1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

質量與安全管理小組工作計劃7

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

　　完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程

　　四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的`服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

　　五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

　　加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

　　六、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

　　醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

質量與安全管理小組工作計劃8

　　一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意識。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，ピ詒Ｕ喜∪稅踩的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

　　四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取

　　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

　　五、加強“三基三嚴”訓練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊

　　加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

　　六、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。

　　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的.危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　八、嚴格科室技術準入ゼ憂懇攪浦柿靠己恕

質量與安全管理小組工作計劃9

　　為落實醫療核心制度，確保進步我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

　　一、強化思想熟悉，延續發展：

　　科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每個月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進步醫療技術水平，增進科室延續發展。

　　二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進院三日確診率≥90%4、進出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范圍

　　1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相干質控職員）監控。科室病歷質控員每個月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每一個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳到達自己科內，避免一樣錯誤發生，使被檢查者引發重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到.

　　2、抓好病歷質量的評價、實施賞罰結合制度。

　　科室病歷質控員每個月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在題目及乙級、丙級病歷上報管理小組。科室的質控職員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣當月一定的獎金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發生率，到達進步病歷質量的`目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點每個月檢查重點安排以下：1月份：病歷書寫。

　　2月份：“危急值”報告登記，護理職員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核對有沒有評價記錄。對縮短均勻住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核對，落實各項措施。

　　4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑問、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

　　5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：檢查患者病情評估制度落實情況。

　　7月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊醫治前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

　　②第二季度討論病例（疑問、死亡討論記錄）。

　　8月份：公道用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

　　9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并公道用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑問病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完全性。10月份：①回檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

　　11月份：醫德醫風工作方面：調查患者滿意度，處理和總結患者意見本內容。12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，延續改進。

　　五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每個月檢查的存在題目以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續改進。

質量與安全管理小組工作計劃10

　　第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成

　　1、病案質量管理組：組長：

　　成員：

　　2、醫院感染管理組：組長：

　　成員：

　　3、藥品（檢查）管理組：組長：

　　成員：

　　4、三基三嚴培訓考核管理組：

　　成員：

　　5、醫療安全(不良事件)管理組：

　　成員：

　　第二部分：科室醫療質量與安全管理小組職責

　　1、科室醫療質量與安全管理小組負責對科室的醫療質量全面管理。

　　2、科室醫療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結本科室的醫療運行情況，對醫療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發《醫療質量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發現缺陷，針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。

　　3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見及建議。對臨床醫療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

　　第三部分：科室醫療質量與安全管理制度

　　（一）醫療制度、醫療技術

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　（二）病歷書寫

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；